Un legamento è una banda di tessuto connettivo fibroso, dotata di una certa flessibilità e ad alto contenuto di collagene, che mette in comunicazione due ossa o due parti distinte di uno stesso osso.Il legamento crociato anteriore ( LCA ) è una fascia di tessuto fibroso, che nasce dalla superficie inferiore del femore e termina sulla superficie inferiore della tibia.
Situato all'interno del ginocchio, il legamento crociato anteriore segue un percorso particolare, che lo porta a incrociarsi con il legamento crociato posteriore e a collocarsi davanti a quest'ultimo.l legamento crociato anteriore ha una lunghezza media di 30 millimetri (3 centimetri) e un diametro medio di 11 millimetri(1,1centimetri). Nonostante le piccole dimensioni, il legamento crociato anteriore è fondamentale per il corretto funzionamento del ginocchio e per il benessere a lungo termine dell'articolazione stessa.
Il ginocchio è circondato da una capsula articolare. Questa è rinforzata dai legamenti extra-capsulari:
- il legamento rotuleo (o legamento patellare), dal bordo inferiore della rotula alla tuberosità tibiale. Sotto il legamento rotuleo è presente il corpo di Hoffa, una struttura adiposa che serve per ridurre l’attrito
- il legamento collaterale mediale (LCM), dal condilo mediale del femore al condilo mediale della tibia
- il legamento collaterale laterale (LCL), dal condilo laterale del femore alla testa del perone
- posteriormente troviamo i legamenti poplitei (obliquo e arcuato) che uniscono il femore alla tibia e al perone
I legamenti crociati sono intra-capsulari. Si incrociano realizzando una tipica figura a forma di X, stabilizzando femore e tibia:
- il legamento crociato anteriore (LCA), si snoda dalla porzione anteriore del piatto tibiale al condilo laterale del femore
- il legamento crociato posteriore, ( LCP ) si stende dalla porzione posteriore del piatto tibiale al condilo mediale del femore.
Assieme agli altri tre legamenti fondamentali del ginocchio, il legamento crociato anteriore contribuisce a stabilizzare il ginocchio e a garantire l'allineamento delle componenti ossee di questa importante articolazione, durante qualsiasi tipo di movimento dell'arto inferiore.Senza il legamento crociato anteriore e gli altri 3 legamenti fondamentali, il ginocchio si renderebbe protagonista di movimenti eccessivi, anomali, incontrollati, che potrebbero recare danni alle porzioni di femore e tibia coinvolte nell'articolazione.
Nello specifico, il legamento crociato anteriore ricopre due importanti funzioni:
- Prevenire l'iperestensione del ginocchio, limitando l'eccessivo movimento in avanti della tibia
- Limitare la rotazione interna della tibia.
Da alcuni studi, inoltre, è emerso che il legamento crociato anteriore sarebbe fornito di meccanocettori, in grado di rilevare i cambiamenti di direzione durante il movimento, la posizione del ginocchio e i cambi di velocità durante il movimento.
Il legamento crociato anteriore è fondamentale non soltanto per il corretto funzionamento del ginocchio, ma anche per il suo benessere a lungo termine; infatti, le persone che hanno subìto lesioni plurime al legamento crociato anteriore o non hanno provveduto l'infortunio con tempestività sono più a rischio di artrosi del ginocchio (o gonartrosi).
Il legamento crociato anteriore è vascolarizzato.A occuparsi dell'apporto di sangue ossigenato sono le branche dell'arteria genicolata media.L'irrorazione di sangue non è omogenea: c'è una vascolarizzazione migliore a livello delle porzioni distale e prossimale del legamento, rispetto al tratto centrale.
Nonostante l'afflusso di sangue, il legamento crociato anteriore non è in grado di autoripararsi nel caso in cui subisca una lesione parziale o totale dei suoi fasci connettivali.
Il ginocchio è un'articolazione che si presta, con facilità, a essere vittima di infortuni - le cosiddette distorsioni - in cui uno o più legamenti del ginocchio possono subire stiramenti o vere e proprie lacerazioni.In genere, gli infortuni a carico dei legamenti del ginocchio hanno un'
origine traumatica, ossia insorgono in seguito a un trauma; le categorie più a rischio sono, sicuramente, gli sportivi e gli anziani.
Quando i legamenti del ginocchio sono oggetto di stiramenti, o nella peggiore delle ipotesi di lacerazioni, viene compromessa la loro capacità di adempimento alla funzione stabilizzante e di allineamento delle varie componenti ossee, formanti l'articolazione del ginocchio. Da ciò possono derivare svariate complicanze, tra cui: la rottura del menisco, l'infiammazione di qualche borsa sinoviale e/o la degenerazione per strofinamento delle cartilagini articolari, o come spesso accade la rottura o lesione dei legamenti crociati.
La lesione del legamento crociato anteriore è più probabile che si verifichi nelle seguenti situazioni:
- cambio rapido di direzione,
- arresto improvviso durante una corsa,
- atterraggio da un salto in modo scoordinato,
- un trauma diretto sul ginocchio.
È osservata soprattutto negli atleti e nei giovani soggetti che praticano specifici sport che prevedono salti, torsioni e frequenti cambi di direzione, come calcio, basket, pallamano, pallavolo e sci, ma anche una caduta dalla bicicletta potrebbe avere come conseguenza una lesione del legamento crociato anteriore.
E' molto più frequente durante le competizioni agonistiche, piuttosto che negli allenamenti, e coinvolge in percentuale più donne che uomini in alcuni sport, probabilmente a causa di diverse caratteristiche anatomiche e a fattori neuromuscolari.
Esistono tre tipi o gradi di lesione che dipendono dalla gravità:
- Lesione di primo grado: si riferisce a un danno lieve. Il legamento si è allungato ma l’articolazione è ancora stabile
- Lesione di secondo grado Viene anche indicato come rottura parziale del legamento e si verifica quando il legamento si allenta e le fibre strappate sono al di sotto del 50% del totale.
- Lesione di terzo grado o rottura completa del legamento: si verifica quando il legamento è diviso in due e come conseguenza di ciò l’articolazione del ginocchio è instabile.
Il paziente con una lesione del legamento crociato anteriore lamenta diversi sintomi caratteristici di tale condizione e, allo stesso tempo, molti segni possono essere individuati durante la valutazione iniziale. Nello specifico, sono presenti:
- Dolore al ginocchio
- Gonfiore significativo
- Versamento
- Sensazione di schiocco o di un “pop” al momento dell’infortunio
- Limitazione dei movimenti
- Difficoltà nel sostenere il peso del corpo sull’arto interessato
- Sensazione di cedimento e instabilità con conseguente limitazione delle attività
In associazione ad una rottura del crociato è possibile che si verifichino anche altre tipologie di lesioni: nella maggior parte dei casi troviamo una lesione del menisco, seguite da lesioni del legamento collaterale mediale e lesione della cartilagine. Inoltre una lesione del crociato è un fattore predisponente all'artrosi del ginocchio.
Durante la visita specialistica il chirurgo ortopedico esamina il ginocchio del paziente controllandone tutte le strutture. Un esame clinico può essere sufficiente per la diagnosi se si riscontra un’instabilità anteroposteriore con test specifici (test di Lachman, test del cassetto anteriore, jerk test).
In ogni caso, per avere sostegno scientifico a una diagnosi clinica, il medico può prescrivere altri esami come:
- Radiografia per escludere una frattura ossea, lussazioni o lesioni osteocondrali.
- Risonanza magnetica. La risonanza magnetica offre un’immagine di tutti i tessuti molli del ginocchio e consente di mostrare la gravità della lesione o di verificare altri danni
- Alcune volte la TAC può essere utile per una valutazione ulteriore della lesione.
La diagnosi è radiografica . Nel 90% dei casi le lesioni di LCA sono accompagnate da distacchi ossei e solo nel 10% sono lesioni legamentose pure.L’evenienza di una lesione legamentosa accompagnata da distacco osseo è una vera urgenza chirurgica per il pazienti in etàpediatrica. Quando vengono applicate sollecitazioni eccessive sul legamento crociato anteriore, l’eminenza intercondiloidea, non ancora completamente ossificata, offre minore resistenza del legamento, provocando una frattura dell’osso spongioso al di sotto dell’eminenza intercondiloidea della tibia a differenza dell’adulto.
Il trattamento per la rottura del legamento crociato varia a seconda delle esigenze individuali del paziente. Ad esempio,
- il giovane atleta richiederà molto probabilmente un intervento chirurgico per tornare in sicurezza e il più rapidamente possibile a svolgere il suo sport;
- l’individuo meno attivo, di solito soggetti anziani, può invece essere in grado di tornare a un normale stile di vita anche senza un intervento chirurgico.
Il primo approccio, quello che segue il trauma, è tuttavia comune a tutti i casi di rottura e prevede il cosiddetto protocollo RICE:
- Riposo,
- ghiaccio (ICE in inglese),
- Compressione (attraverso un bendaggio compressivo applicato attorno al ginocchio),
- Elevazione (la posizione sdraiata con il piede e il ginocchio sollevato rispetto al resto del corpo consente di favorire la circolazione e conseguentemente la riduzione dello stato infiammatorio).
Il legamento crociato leso non guarisce completamente senza un adeguato intervento chirurgico, ma è comunque preferibile attuare il trattamento non chirurgico in pazienti anziani con livelli di attività molto bassi, per evitare di sottoporli allo stress di un intervento chirurgico. Viene preferito questo approccio conservativo quando la stabilità complessiva del ginocchio è intatta e quando la mobilità del ginocchio può essere ripristinata quasi completamente anche con il legamento leso.
- Nella prima fase del trattamento non chirurgico viene posto un tutore su ginocchio, per contenere l’instabilità dell’articolazione. Per la deambulazione, in questo periodo, vengono date delle stampelle, che prevengono un carico eccessivo del peso sul ginocchio durante la sua guarigione.
- La seconda fase del trattamento non chirurgico consiste in una corretta fisioterapia che ha lo scopo di rinforzare i muscoli circostanti il ginocchio, in modo che siano i muscoli stessi a compensare l’assenza del legamento crociato nella stabilizzazione dell’articolazione.
- Alla precedente attività per la riduzione della sintomatologia dolorosa si può trattare il quadro della lesione con ultrasuoni a freddo, laserterapia ad alta potenza e tecarterapia
Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione chirurgica, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive di contatto (calcio, basket,..) o che comportino torsioni del ginocchio ripetute (tennis, sci,..).Il pericolo nella prosecuzione dell’attività sportiva o delle attività lavorative o ricreative pesanti in pazienti con lesione del legamento crociato anteriore è quello di riportare una serie di microtraumi distorsivi che producono lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, causando nel tempo un’artrosi precoce dell’articolazione.
Il trattamento chirurgico può essere raccomandato se:
- il paziente è un bambino o un giovane adulto
- il paziente è un atleta o ha un’intensa attività sportiva
- più di un legamento è lesionato
- la lesione causa frequenti cedimenti del ginocchio
Indispensabile, ma molto spesso sottovalutato e quindi non prescritto, è una riabilitazione pre-operatoria, che permette di giungere all’intervento in modo adeguato. Questa ha lo scopo di ridurre l’infiammazione, il dolore, il gonfiore, ripristinare la gamma di movimento, la forza e il controllo neuromuscolare. È stato dimostrato che portare a termine un percorso preoperatorio aiuta ad ottenere risultati migliori dopo l’intervento chirurgico, come ad esempio un recupero completo del movimento, una ridotta possibilità di sviluppare rigidità del ginocchio, atrofia muscolare o perdita di forza del quadricipite.
Dopo questo percorso di “preparazione” il paziente può essere sottoposto all’operazione. Un esito positivo di tale intervento garantisce il ripristino della funzionalità del legamento e la stabilità del ginocchio, permettendo al soggetto di tornare a livelli di attività (quotidiana, lavorativa e sportiva) precedenti.
L'evoluzione della tecnica chirurgica permette l'esecuzione della ricostruzione del legamento per via "artroscopia" con minor invasività e quindi minor rischio di infezioni e recupero funzionale più rapido.
Due sono attualmente le tecniche maggiormente utilizzate per la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Entrambe si eseguono in artroscopia ed in entrambi i casi si procede ad un prelievo tendineo nello stesso ginocchio colpito dall’infortunio (prelievo autologo). I tendini prelevati per sostituire il legamento rotto sono: la porzione centrale del tendine rotuleo o i tendini semitendinoso e gracile , tendine quadricipitale. La porzione centrale del tendine rotuleo costituisce una struttura resistente in grado di sostituire da sola le funzioni del legamento crociato rotto. Nel caso in cui invece vengano prelevati i due tendini gracile e semitendinoso, durante la preparazione del trapianto questi vengono suturati e ripiegati in modo da costituire un neo/legamento a quattro fasci. Possono essere utilizzati per la ricostruzione anche prelievi tendinei ( tendine rotuleo, tendine d'Achille, tendine del flessore del ginocchio o tendine tibiale posteriore ) da donatore (trapianto omologo o allotrapianto), specialmente in caso di interventi di revisione (ri-rottura del legamento) o di lesione contemporanea del legamento crociato posteriore, o tendini sintetici.
Il trapianto, dopo la sua preparazione, viene posizionato per via artroscopica all’interno dell’articolazione mediane la creazione di un tunnel osseo tibiale ed un tunnel osseo femorale. Viene poi fissato all’interno dei due tunnel mediante chiodini, viti ad interferenza o con cambre metalliche a seconda della alla tecnica chirurgica utilizzata. Le viti ad interferenza utilizzabili per la fissazione all’osso femorale e tibiale del neolegamento possono essere riassorbibili o metalliche.
Un buon programma fisioterapico è alla base del recupero ottimale della funzionalità del ginocchio. Durante il primo mese l’utilizzo di un tutore aiuta a concedere progressivamente l’escursione articolare in modo da non creare eccessive tensioni a carico della porzione del trapianto all’interno dei tunnel prima della loro definitiva integrazione all’osso.
Il recupero del tono quadricipitale (muscolo agonista del legamento crociato anteriore) è l’ulteriore passo fondamentale per restituire stabilità all’articolazione.
Le comuni attività della vita di relazione (camminare, guidare l’auto, lavorare in ufficio) vengono riprese dopo circa 30-45 giorni. Per la ripresa di sport a basso rischio (nuoto,bicicletta, golf, jogging) sono necessari circa 3 mesi mentre per quelli più pericolosi (calcio, sci) è necessario attendere 6 mesi.