I menischi sono due piccole strutture fibrocartilaginee a forma di C poste tra i condili femorali e la tibia. Durante i movimenti i menischi consentono di scaricare il 30-70% del peso gravante sulla cartilagine articolare stabilizzando il ginocchio. La loro forma, leggermente rialzata ai bordi e concava all'interno aumenta inoltre la congruenza delle superfici articolari che formano questa importante articolazione.
Lateralmente entrambi i menischi prendono contatto con la capsula articolare tramite un tessuto connettivo fibroso che prende il nome di paramenisco. Mentre la faccia superiore, leggermente incavata, prende contatto con i condili femorali, quella inferiore, pianeggiante, poggia sulla rispettiva cavità glenoidea della tibia.
I menischi sono formati da cartilagine fibrosa di colore biancastro e particolarmente resistente alle sollecitazioni meccaniche. Il principale componente della cartilagine fibrosa, chiamato collagene di tipo I, si dispone a sua volta lungo fibre circolari in modo da resistere ai carichi esercitati dal femore. Una minima parte di fibre ha invece orientamento radiale e conferisce al menisco una certa resistenza agli strappi longitudinali.
Il menisco mediale o interno assomiglia ad una mezza luna mentre quello laterale o esterno ha un aspetto più circolare, assomiglia di più ad una O. Il menisco laterale copre una maggior porzione della superficie articolare della tibia rispetto al menisco mediale. Ha inoltre una maggiore mobilità.
Un tempo i menischi erano considerati importanti ma non indispensabili e venivano per questo asportati in caso di lesione. Sebbene nel breve periodo questi interventi restituissero rapidamente la funzionalità articolare perduta, alcuni studi successivi dimostrarono una profonda incidenza di artrosi e patologie degenerative nei pazienti che avevano subito questo intervento (meniscectomia).
Oggi le vecchie tecniche sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica che nella maggior parte dei casi non rimuove ma sutura la parte di menisco danneggiata. Un susseguirsi di numerosi studi ha infatti chiaramente dimostrato che la conservazione del menisco protegge la cartilagine articolare dai processi degenerativi e che questi sono direttamente proporzionali alla porzione di menisco asportata. Vediamo allora di fare un breve accenno alle numerose funzione dei menischi:
- ammortizzano e ripartiscono uniformemente i carichi ad essi applicati
- aiutano la cartilagine ad assorbire gli urti
- collaborano con i tendini proteggendo l'articolazione dai danni da iperestensione ed iperflessione
- aumentano la congruenza dell'articolazione
- se sottoposti a carico spingono il liquido sinoviale ricco di nutrienti all'interno della cartilagine articolare
- stabilizzano l'intera articolazione
Il menisco è privo di vasi sanguigni fatta eccezione per le sue due estremità. Ne consegue che, fatta eccezione per piccole lesioni periferiche, in caso di un forte trauma le sue capacità riparative se esistono sono estremamente basse.
Le meniscopatie insorgono in conseguenza a delle alterazioni strutturali che possono essere di natura traumatica o degenerativa. Le lesioni meniscali traumatiche sono più frequenti in giovane età e in particolar modo tra gli sportivi.
Il menisco è particolarmente vulnerabile quando su di esso vengono applicate forze di compressione associate a forze torcenti. Ne consegue che la maggior parte degli eventi traumatici avviene quando il ginocchio subisce un trauma in torsione. Se il trauma è applicato quando l'articolazione è ruotata esternamente (extrarotazione) si corre un maggior rischio di lesionare il menisco mediale e viceversa.
Si possono quindi verificare quando, durante una torsione anomala e violenta, il menisco non è in grado di assecondare il movimento e resta come schiacciato tra i capi articolari con esiti che variano dalla semplice lesione alla rottura.
Tipiche cause di lesioni meniscali possono essere indotte ad es dal passaggio da posizione accucciata (come negli squat) a posizione eretta, con i piedi fissi al suolo o tramite il movimento di iperestensione del ginocchio (il cosiddetto “calcio a vuoto”).
Le lesioni meniscali degenerative sono più frequenti tra le persone di 40 e 50 anni. In genere, insorgono come conseguenza del naturale processo di usura e sfaldamento della struttura fibrocartilaginea provocato dall’invecchiamento, che induce microtraumi minori ripetuti nel tempo ,ma possono essere collegate anche a malattie reumatiche.
Le lesioni del menisco possono interessare uno o entrambi i cuscinetti fibrosi. La lacerazione del menisco diventa sintomatica quando si genera un frammento che si posiziona in modo anomalo tra le superfici articolari.
I danni meniscali vengono classificati in varie maniere : in base al piano di rottura,in base alla zona di interesse , in base alla modalità di rottura, in base alla direzione di propagazione.
In base al piano di rottura in:
- orizzontali
- verticali
In base alla zona d’interesse, parliamo di lesioni:
- del corno posteriore;
- del corno anteriore;
- del corpo meniscale (mediale e laterale).
In base alla direzione di propagazione in:
- longitudinali
- trasversali
- obliqui
La classificazione di Jackson e Dandy nel 1976 le distingue in base all'aspetto :
- longitudinali
- orizzontali
- radiali
- a manico di secchio
- a flap o a lembo
- a "becco di pappagallo "
- lesioni complesse ( altre forme )
Si potrebbe sentire un rumore tipo un "pop" quando si rompe un menisco. La maggior parte delle persone riescono comunque ancora a camminare dopo l'infortunio. Molti atleti continuano anche a giocare. Dopo 2 o 3 giorni però, il ginocchio diventerà gradualmente più rigido e gonfio.
I sintomi principali delle lesioni meniscali comprendono dolore e rigonfiamento locale. A questi due sintomi si associa spesso il cedimento ed il blocco dell'articolazione causato dai frammenti di menisco che interferiscono con la normale mobilità del ginocchio.
Il dolore aumenta nella posizione che ha generato la lesione meniscale, ad esempio durante la sua rotazione o pressione. In seguito ad una lesione meniscale il soggetto lamenta:
- incapacità di estendere o flettere completamente l'articolazione
- l'infiammazione della membrana comporta maggiore produzione di liquido che si raccoglie nella cavità articolare (idrarto)
- scricchiolio dell'articolazione associato a dolore
I sintomi per la diagnosi clinica:
- dolore evocato durante movimenti particolari: in caso di lesione del menisco mediale il dolore si localizza soprattutto nella parte interna del ginocchio durante l'iperflessione, l'iperestensione o l'extrarotazione a ginocchio flesso a 90°; per il menisco laterale vale il discorso contrario (dolore localizzato esternamente in iperestensione, iperflessione o rotazione interna di gamba e piede con ginocchio flesso tra i 70° ed i 90°)
- perdita di forza o ipotrofia del quadricipite
Uno dei test principali per le lesioni meniscali è il test detto di McMurray : L'ortopedico piegherà il vostro ginocchio per poi raddrizzarlo e ruotarlo. Questo movimento mette in tensione un menisco rotto. In presenza di una lesione meniscale, questo movimento provoca uno scatto doloroso. Il ginocchio scatterà e farà male ogni volta che il medico farà il test.
A conferma di un preciso sospetto clinico, lo specialista richiederà una risonanza magnetica, che costituisce l’esame più accurato per lo studio dei menischi che evidenzia le superfici meniscali e le alterazioni della struttura interna .
Ne casi più semplici il trattamento RICE, dall’inglese Rest-Ice-Compression-Elevation è spesso più che sufficiente a favorire una rapida guarigione della rottura del menisco:
- Riposo: evitare attività che aggravino il dolore al ginocchio, specie quelle che potrebbero generare torsioni. Eventualmente, si può ricorrere all’impiego di stampelle per rimuovere la pressione dal ginocchio e facilitarne la guarigione.
- Ghiaccio: il ghiaccio può ridurre dolore e gonfiore del ginocchio. Si effettuano in genere sessioni di circa 15 minuti, da ripetere ogni 4 – 6 ore per un giorno o due, poi al bisogno.
- Compressione: Il ghiaccio viene premuto con ragionevole forza sul ginocchio e, tra una sessione e l’altra, viene fasciato in modo da tenerlo compatto.
- Elevazione: Dormire sollevando le gambe rispetto all’altezza del petto favorisce il ritorno venoso del sangue verso il cuore, questo permette una miglior circolazione in grado di drenare il liquido accumulato che causa gonfiore.
I medici possono infine ricorrere alla prescrizione di antinfiammatori in grado di aiutare ad alleviare il dolore al ginocchio; poiché la frazione di farmaco che raggiunge l’articolazione del ginocchio è davvero minima, una buona opzione di trattamento è rappresentata dalle infiltrazioni di acido ialuronico, a favorire la lubrificazione articolare.
Se il soggetto è giovane, particolarmente fortunato e se il ginocchio è stabile e non vi sono segni di blocco articolare, il trattamento conservativo potrebbe essere sufficiente per una guarigione completa del menisco lesionato.
Nel caso invece all'interno dell'articolazione sia presente un frammento di menisco mobile l'intervento di asportazione chirurgica è assolutamente necessario. Se il menisco si rompe, ma il frammento non si interpone tra i capi articolari, quando l'idrartro si riassorbe o viene aspirato con una siringa (ARTROCENTESI), il ginocchio si comporta da articolazione sana (pseudo guarigione).
Quando i trattamenti conservativi non portano nessun beneficio e le lesioni sono così importanti da non permettere la mobilità articolare è necessario sottoporsi ad un intervento chirurgico per riparare la lesione meniscale.
Le opzioni terapeutiche per la riparazione del menisco sono molte, variano in base al caso clinico e vengono scelte in base all’età del paziente, le esigenze funzionali future, la causa primaria della lesione meniscale.
Un tempo i menischi erano considerati importanti ma non indispensabili e venivano per questo asportati in caso di lesione. Oggi le vecchie tecniche sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica che, se la lesione lo rende possibile, non rimuove ma sutura la parte di menisco danneggiata. Un susseguirsi di numerosi studi ha infatti chiaramente dimostrato che la conservazione del menisco protegge la cartilagine articolare dai processi degenerativi e che questi sono direttamente proporzionali alla porzione di menisco asportata.
L'artroscopia di ginocchio è una delle procedure chirurgiche più comunemente eseguite. Questo intervento normalmente viene effettuato in anestesia locale (anestesia che si ottiene praticando due o tre punture di anestetico locale direttamente nel ginocchio che renderanno insensibile solo l'articolazione) ed in regime di Day Hopital ( dimissioni in giornata).
Una microcamera sarà inserita attraverso una piccola incisione della pelle. Ciò fornisce una chiara visione della parte interna del ginocchio. Il chirurgo ortopedico inserirà strumenti chirurgici miniaturizzati attraverso un altra piccola incisione per rimuovere o per riparare la lesione del menisco.Un intervento chirurgico per una lesione meniscale in artroscopia in media dura 10 - 20 minuti.
L’intervento chirurgico per la riparazione meniscale avviene quindi sempre in artroscopia e può prevedere:
- Sutura meniscale: consigliato maggiormente nei soggetti giovani, permette di riparare il tessuto danneggiato. Purtroppo a causa della particolare vascolarizzazione del tessuto non è sempre un’opzione percorribile.
- Meniscectomia selettiva: prevede l’asportazione parziale del menisco danneggiato. Il chirurgo rimuove solo la parte lesionata o il frammento di tessuto che causa la sintomatologia dolorosa, in genere l’asportazione è inferiore al 50%.
- Meniscectomia totale: l’asportazione totale del tessuto meniscale danneggiato.4
- Protesi meniscali: grazie all’avvento della medicina rigenerativa, il chirurgo può collegare al tessuto meniscale sano una struttura, scaffold, biocompatibile e biodegradabile. Lo scaffold viene caricato di cellule, prelevate dal paziente stesso, per innescare un processo di rigenerazione del tessuto cartilagineo.
SUTURA MENISCALE
Quando possibile i menischi rotti andrebbero sempre riparati in quanto, come abbiamo detto, la funzione del menisco nel ginocchio è di fondamentale importanza e la loro rimozione talvolta mette il ginocchio in condizione di sviluppare l'artrosi in breve tempo. Purtroppo non tutte le lesioni dei menischi possono essere ricucite (suturate) ma solo quelle che si verificano nella zona del menisco che riceve l'apporto di sangue (che in genere sono solo una piccola percentuale di tutte le lesioni meniscali, circa il 6%): solo il 1/3 esterno del menisco ha una ricca fornitura di sangue. Una lesione in questa zona detta per l'appunto "rossa" o può essere riparata con un intervento chirurgico. Una lesione longitudinale è un esempio di questo tipo di lesione.
L'intervento di riparazione meniscale è più lungo (in media circa 30 minuti) e spesso è molto complesso per cui è sicuramente meglio affidarsi a centri che abbiano esperienza in questo tipo di trattamento.
Una riparazione meniscale ha un rischio pari al 15 - 20% di fallire. Vale a dire che la cucitura (sutura) effettuata per riparare il menisco in 1 paziente su 6 circa, nel tempo si può rompere ed il menisco non guarisce. In questo caso sarà necessario un ulteriore intervento di asportazione meniscale per risolvere il problema. Nonostante questa percentuale di fallimento (non trascurabile), quando possibile vale sempre la pena effettuare il tentativo di riparazione.
L'intervento di suturazione ha un rischio di complicazioni a medio e lungo termine molto inferiore rispetto agli interventi di meniscectomia. L'operazione comporta tuttavia tempi di recupero piuttosto lunghi ed obbliga il soggetto a quattro settimane di stampelle e ad alcuni mesi di riabilitazione prima di riprendere l'attività fisica. Si tratta in ogni caso di un investimento a lungo termine, dato che la suturazione meniscale, se indicata e ben eseguita, riduce notevolmente il rischio di degenerazioni cartilaginee a lungo termine.
Al contrario, i 2/3 interni del menisco mancano di un apporto di sangue. Senza nutrienti dal sangue, le lesioni in questa zona detta "bianca" non possono guarire. Queste lesioni sono spesso complesse e sottili e la fibrocartilagine del menisco rotto appare usurata. A causa del fatto che i pezzi rotti del menisco non possono riattaccarsi di nuovo insieme, le parti di menisco rotto in questa zona vengono asportate chirurgicamente.
L'asportazione di tessuto meniscale sarà tanto più generosa quanto più la lesione è ampia. Proprio a causa di questo, le lesioni trascurate possono esitare in asportazioni molto abbondanti e va da sé che quanto più tessuto meniscale si riesce a salvare tanto meno sarà il rischio futuro di contrarre l'artrosi del ginocchio.
L'operazione chirurgica viene chiamata "Meniscectomia " e può essere di due tipi :
- Meniscectomia selettiva: prevede l’asportazione parziale del menisco danneggiato. Il chirurgo rimuove solo la parte lesionata o il frammento di tessuto che causa la sintomatologia dolorosa, in genere l’asportazione è inferiore al 50%.
- Meniscectomia totale: l’asportazione totale del tessuto meniscale danneggiato. In questo caso l’opzione chirurgica prevede la sostituzione del menisco con:
- caffold (menisco artificiale);
- trapianto da donatore (nelle lesioni dette a manico di secchio o totali).
In entrambi i casi essendo eseguito in artroscopia (meniscectomia artroscopica), si riducono i tempi di ripresa delle normali attività quotidiane e la convalescenza