TunnelCarpale

La sindrome del tunnel carpale ( STC ) è una neuropatia periferica che può generare formicolii, intorpidimento e dolore alla mano e al braccio; è dovuta alla compressione e alla relativa sofferenza del nervo mediano che decorre lungo il braccio e raggiunge le dita passando all'interno di uno stretto canale (il tunnel carpale appunto) presente a livello del polso.

L'anatomia del polso, problemi di salute e movimenti ripetitivi delle mani possono contribuire all'insorgenza della sindrome del tunnel carpale. Poiché, nella maggior parte dei casi, peggiora nel tempo è importante accertarla (diagnosticarla) e curarla prima possibile.

Il tunnel carpale è lo stretto canale racchiuso dalle ossa carpali, sul fronte dorsale del polso e della mano, e dal cosiddetto legamento carpale trasverso, sul fronte palmare del polso e della mano.Esso prende il nome particolare di tunnel perché rappresenta una via di passaggio per ben nove tendini (di altrettanti muscoli flessori della mano) e per il già citato nervo mediano, un nervo misto (cioè sia sensitivo che motorio).

l nervo mediano è una delle cinque branche terminali del plesso brachiale (le altre quattro sono i nervi ascellare, muscolo-cutaneo, radiale e ulnare).Il nervo mediale origina circa a livello dell'ascella, scorre lungo tutto l'arto superiore (braccio e avambraccio) e, passando attraverso il polso, raggiunge il palmo e le dita della mano (mignolo escluso).

Esso è un nervo misto, ossia ha sia funzioni sensitive sia funzioni motorie.Con le sue fibre sensitive, presiede alla capacità tattile della porzione palmare di pollice, indice, medio e parte dell'anulare; con le sue fibre motorie, invece, controlla i muscoli dell'eminenza tenar (muscoli coinvolti nel movimento del pollice) e i primi due muscoli lombricali.

Come testimoniato dalla figura, nel transitare lungo il polso, il nervo mediano attraversa il tunnel carpale appena sotto la struttura legamentosa principale.

Il tunnel carpale è un passaggio anelastico e stretto. È costituito da numerose strutture e, osservando il tunnel con il palmo della mano rivolto verso l’alto, è possibile individuare:

– ossa carpali, alla base
– uncino dell’uncinato e pisiforme, nella parte mediale (dal lato del mignolo)
– scafoide e trapezio, nella parte laterale (dal lato del pollice)
– legamento trasverso del carpo (o retinacolo dei flessori) nella parte superiore, uno spesso legamento di tessuto connettivo che lega la parte mediale e quella laterale.

Il tunnel carpale è attraversato dal nervo mediano e da nove tendini quali:

– 4 tendini del flessore profondo delle dita
– 4 tendini del flessore superficiale delle dita
– il flessore lungo del pollice

Lo spazio entro cui passano i nove tendini e il nervo è uno spazio di per sé abbastanza stretto, per questo un’alterazione anche minima (come può essere per esempio la ritenzione idrica in gravidanza) può causare la compressione del nervo mediano e l’insorgere della patologia.

.La sindrome del tunnel carpale si manifesta quando il nervo mediano subisce una compressione in seguito ad un aumento di pressione nel tunnel carpale, generata dal gonfiore dei tessuti circostanti i tendini flessori ( sinovia ) . La membrana sinoviale lubrifica i tendini e rende più facile il movimento. Il gonfiore della sinovia restringe lo spazio confinato del tunnel carpale, e nel tempo, determina una sofferenza del nervo. La pressione, come vedremo fra poco, può essere causata da fattori diversi, e anche più di uno contemporaneamente.

Quando lo spazio carpale non è sufficiente si ha un aumento della tensione e della compressione del nervo mediano. Questo implica una diminuzione del flusso sanguigno che, a sua volta, porta a limitare la conduzione nervosa.

Così il nervo non riesce a svolgere più bene il suo lavoro, sia di movimento che di sensibilità nella mano, e il paziente inizia ad avvertire una serie di sintomi.

La sindrome del tunnel carpale è la neuropatia compressiva più comune negli arti superiori, con una prevalenza tra il 3% e il 5% nella popolazione generale, che arriva fino all'8% nella popolazione attiva e ha un'incidenza da 1 a 3 persone ogni 1000 all'anno. L’età di picco è tra 40 e 60 anni, con una percentuale maggiore di donne colpite rispetto agli uomini. Il 60-70% dei soggetti affetti da tale sindrome presenterà sintomi anche all’arto controlaterale e, in molti casi, la sindrome può presentarsi contemporaneamente in entrambi i polsi. Tale patologia può manifestarsi anche durante la gravidanza (in particolare durante il 3° trimestre) e durante l’allattamento.

L’intervento chirurgico del tunnel carpale è l’operazione ambulatoriale più comune eseguita negli Stati Uniti.

Nella maggior parte dei soggetti non vi è una causa facilmente identificabile, tale sindrome è infatti definita idiopatica. Ad oggi si ritiene che la sindrome del tunnel carpale sia una patologia ad eziologia multifattoriale e spesso derivi da diversi fattori di rischio come quelli sociali, genetici, occupazionali e ambientali.

Tra le cause presunte, accertate o ipotizzate, e i fattori di rischi che possono scatenare la sindrome abbiamo :

ispessimento del legamento trasverso del carpo;
infiammazione, con edema, dei tendini e delle guaine tendinee dei muscoli flessori (tenosinoviti); questa è spesso dovuta a un uso eccessivo della mano in attività lavorative manuali ripetitive, come nel caso di dattilografi, pianisti, lavoratori al computer, operai che utilizzano martelli pneumatici o altri strumenti con vibrazioni sul palmo, o nel caso di lavoartori alle catena di montaggio o operai manifatturieri, cucitori, finitori, donne delle pulizie e operai che si occupano del confezionamento di carne, pollame o pesce. Inoltre, anche alcuni hobby e sport che usano movimenti ripetitivi della mano possono causare questa sindrome come golf, giardinaggio e il lavoro a maglia.
patologie sistemiche con interessamento dei nervi periferici o formazione di edemi periferici:
- diabete mellito;
- insufficienza renale e conseguente ritenzione di liquidi nei tessuti del corpo;
- artrite reumatoide
- ipotiroidismo;
esiti di fratture al polso o al carpo, con deformità osteoarticolare residua;
neoformazioni entro il tunnel carpale come lipomi, fibrolipomi e cisti articolari;
predisposizione ereditaria alla sindrome;
fattori ormonali (a rischio di STC sono soprattutto le donne, in particolare se in gravidanza o in età perimenopausale, probabilmente per un aumentato rapporto progesterone/estrogeni che influenza la ritenzione idrica).In genere, in queste circostanze, il parto dà avvio a un fenomeno di guarigione spontanea, che si conclude in pochi giorni/settimane.

I sintomi più comuni della sindrome del tunnel carpale sono:

Intorpidimento, formicolio e dolore nella mano e delle dita (in particolare delle prime tre dita, il pollice, l'indice e il medio, talvolta l'anulare ,mai il mignolo in quanto non innervate dal ) più frequenti di notte che di giorno.

Può essere percepita una sensazione simile ad una scossa elettrica soprattutto nel pollice, nel dito medio e anulare.
Strane sensazioni e il dolore che si propagano lungo il braccio verso la spalla.
Difficoltà ad eseguire lavori con le dita come stappare una bottiglia o lavorare a maglia.

I sintomi di solito iniziano gradualmente, senza aver subito traumi alla mano. Nella maggior parte delle persone, i sintomi sono più gravi sul lato del pollice della mano e possono verificarsi in qualsiasi momento; durante la notte il dolore e i formicolii aumentano e possono disturbare il riposo. Durante il giorno, i sintomi si verificano spesso quando si tiene qualcosa in mano, come un telefono un libro o alla guida della macchina. Scuotere o agitare le mani aiuta spesso a ridurre la sintomotologia. I sintomi inizialmente vanno e vengono, ma col tempo possono diventare costanti. Una sensazione di goffaggine o debolezza può rendere movimenti abitualmente semplici come abbottonarsi la camicia o cucire, quasi impossibili. Questa condizione può far cadere oggetti dalle mani a causa della riduzione della sensibilità tattile/cutanea. Se il quadro sintomatologico è molto grave i muscoli alla base del pollice possono perdere la loro struttura e atrofizzarsi, e possono verificarsi degenerarazioni e danni del nervo mediano e anche dei tendini dei muscoli flessori della mano.

Per determinare se si soffre di sindrome del tunnel carpale, il medico discuterà i sintomi e la storia medica con voi, poi esaminerà la mano ed eseguirà una serie di test fisici, come ad esempio:

Verificherà la debolezza dei muscoli intorno alla base del pollice.
Pressione sul nervo mediano al polso con evocazione del formicolio e l’intorpidimento delle dita.
Toccando lungo il decorso del nervo mediano al polso evocherà la scossa lungo le dita.

Quando il paziente riferisce formicolio e/o dolore, spesso irradiato all’avambraccio, prevalentemente notturno o mattutino, la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale è ritenuta la più probabile.

L’esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei, la sensibilità e può avvalersi di test clinici. I più conosciuti sono il

test di Tinel e di Phalen. Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano; nel secondo si posizionano i palmi delle mani uno davanti all'altro, polsi e gomiti flessi a 90° e si mantiene la posizione per qualche minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l’insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi. Comunque i test possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive e pertanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto.

Qualora anche dopo la valutazione rimanesse qualche dubbio, oppure prima di procedere con l’intervento chirurgico, lo specialista può richiedere l’esecuzione di un esame specifico.

In genere per valutare la compressione di un nervo si fa l’elettromiografia, che permette di misurare l'attività elettrica naturale dei muscoli, inserendo sulla zona interessata uno o più elettrodi.Nel caso della sindrome del tunnel carpale, questo esame trovo impiego allo scopo di escludere l'esistenza di un danno muscolare.. L'elettroneurografia è l'esame che rileva quanto veloce è la trasmissione dei segnali nervosi.Per chi soffre di sindrome del tunnel carpale (o sospetta tale), la procedura prevede l'utilizzo di due elettrodi, che, posizionati uno sulla mano e uno sul braccio, stimolano il nervo mediano a diffondere un segnale nervoso.

Se il segnale nervoso subisce un rallentamento quando attraversa il tunnel carpale, è altamente probabile che si tratti di una compressione nervosa a questo livello.

I raggi X, la risonanza magnetica o l’ecografia possono invece in alcuni casi aiutare a chiarire l’eziologia, ovvero la causa che origina la compressione.La risonanza magnetica, fornisce una visualizzazione del nervo mediano e dei suoi collegamenti con le altre strutture del tunnel carpale e, in particolare, consente l'individuazione dell'adesione o della compressione del nervo. Nella diagnosi della sindrome del tunnel carpale potrebbe essere utilizzata anche l’ecografia in quanto permette di rilevare l'ispessimento del nervo mediano, l'appiattimento del nervo all'interno del tunnel e l'arco del legamento trasverso del carpo, tutte caratteristiche diagnostiche della sindrome.

Il trattamento della sindrome del tunnel carpale varia a seconda della gravità e della durata dei sintomi: infatti, quando la sintomatologia è moderata, sopportabile e presente da pochi mesi, l'approccio terapeutico alla condizione è di tipo conservativo (terapia conservativa); viceversa, quando le manifestazioni sono intense e tali da influenzare negativamente la vita quotidiana ormai da più di 6-10 mesi, la terapia classicamente indicata dai medici è di tipo chirurgico.

Il trattamento precoce e tempestivo di una condizione come la sindrome del tunnel carpale assicura tempi di guarigione più veloce e riduce in modo importante le probabilità di ricorrere alla chirurgia (la quale allunga enormemente i tempi di recupero).

La terapia conservativa è indicata quando i sintomi della sindrome del tunnel carpale sono lievi, sopportabili e in atto da pochi mesi.

Se appropriato e tempestivo, questo approccio terapeutico può risultare di enorme beneficio per il paziente.

Tra i trattamenti conservativi per la sindrome del tunnel carpale, figurano:

L'utilizzo di un tutore per il polso. L'uso di tale tutore è previsto soprattutto di notte, per impedire al polso di assumere posizioni che acuiscono dolore, formicolio e intorpidimento.Gli effetti derivanti dall'impiego di un tutore per il polso non sono immediati, ma richiedono alcune settimane.
Il riposo dell'articolazione del polso. Evitare all'articolazione del polso tutte quelle attività che evocano dolore è, soprattutto all'inizio della terapia, fondamentale per migliorare il quadro sintomatologico generale.
La ripresa delle varie attività interrotte deve avvenire con gradualità.
I pazienti che avvertivano un peggioramento dei sintomi durante certe attività ricreative possono considerare, dopo un iniziale periodo di riposo, di cambiare passatempo e dedicarsi a qualcosa che sia meno stressante per il polso.
L'applicazione di ghiaccio sul polso. Il ghiaccio ha un importante effetto antinfiammatorio, che molti sottovalutano.
Perché risulti efficaci, l'applicazione di ghiaccio in sede dolorosa deve essere ripetuta 4-5 volte al giorno, per un tempo complessivo di 15-20 minuti per impacco (di più o di meno è poco efficace).
La fisioterapia e l'esercizio terapeutico. Esistono degli esercizi di stretching e mobilità del polso che permettono di attenuare la tensione a carico dei tendini passanti per il tunnel carpale; ridurre la tensione di queste strutture tendinee ha, molto spesso, un effetto decompressivo nei confronti del nervo mediano, quando lo spazio all'interno del tunnel carpale è ristretto.
L'assunzione di un farmaco antinfiammatorio non-steroideo (FANS). I FANS sono medicinali che permettono di mitigare dolore e infiammazione.Questi farmaci sono importanti nei momenti in cui i sintomi sono particolarmente fastidiosi; gli effetti, tuttavia, sono temporanei.
L'iniezione locale di un corticosteroide. I corticosteroidi sono potenti farmaci antinfiammatori; la loro iniezione a livello del polso può alleviare drasticamente la dolenzia; tuttavia, come i FANS, i loro effetti sono temporanei.

A volte, però, questi trattamenti potrebbero non essere sufficienti nel migliorare lo stato fisico del soggetto e il medico può ritenere opportuno sottoporre il paziente ad un intervento chirurgico, che produce alti livelli di soddisfazione, miglioramenti della qualità della vita e risultati eccellenti nel 75% dei soggetti. Il tasso di reintervento è molto basso, circa 1,8% dei casi.Tale scelta resta la migliore soluzione quando i sintomi sono intensi, insopportabili e presenti da più di 6-10 mesi.

L'intervento chirurgico per la sindrome del tunnel carpale è di tipo ambulatoriale e prevede, sostanzialmente, la decompressione del nervo mediano sofferente tramite un'opera di allargamento del tunnel carpale.

Le tecniche chirurgiche che permettono di eseguire il suddetto intervento sono due: la tecnica chirurgica classica (o "a cielo aperto") e la tecnica artroscopica (o artroscopia).

Nel primo caso l'anestesia generalmente è locale e viene praticata tramite una puntura di anestetico direttmente nel palmo della mano. L’intervento chirurgico, poi, consiste nel fare un taglio di circa 2 cm sul palmo della mano, tagliata la cute e la fascia palmare si seziona completamente il legamento trasverso del carpo per permettere la decompressione del nervo mediano, creando quindi più spazio per il nervo e le strutture presenti nel tunnel carpale. L'intervento in genere è molto breve, dura circa 10 minuti.

Nei casi più gravi, quando il nervo appare adeso alle stutture vicine si esegue la pulizia del nervo (neurolisi) per ridurre al minimo il rischio di recidiva. Nella maggior parte dei casi, la chirurgia del tunnel carpale è fatta in regime di ricovero ambualtoriale o day-hospital in anestesia locale questo vi permette di tornare a casa dopo qualche ora dalla fine dell’intervento.

Con il metodo endoscopico alcuni chirurghi fanno un’incisione cutanea più piccola (1 cm) e utilizzano una piccola telecamera, chiamata endoscopio, per tagliare il legamento dall'interno del tunnel carpale. Questo in alcuni casi potrebbe accelerare il recupero, anche se la durata dell'intervento rispetto al metodo tradizionale è più lunga. I risultati finali di procedure endoscopiche e tradizionali, però, sono uguali per cui alcuni chirurghi non riconoscono il reale vantaggio di eseguire la tacnica enoscopica (più lunga e complessa), rispetto alla tecnica tradizionale.

Subito dopo l'intervento chirurgico, si dovrà tenere la mano un pò sollevata e muovere solo le dita per qualche giorno. Questo riduce il gonfiore e previene la rigidità. Si uscirà dalla sala operatoria con una medicazione che ricopre la ferita chirurgica che varrà sostituita dopo 1 settimana al controllo ambulatoriale. Non si dovrà bagnare la medicazione e la ferita chirurgica fino a quando non sarà perfettamente guarita (in media dopo circa 15-20 giorni). Dopo l'intervento chirurgico possono insorgere dolore, gonfiore e rigidità. Potrebbe essere consigliato l'utilizzo di un tutore di polso per un massimo di 3 settimane. Si può usare la mano normalmente, avendo cura di evitare sforzi e compressioni sulla ferita chirurgica. Il dolore scompare subito dopo l’intervento chirurgico ma il formicolio e l’intorpidimento delle dita può durare anche sei mesi, questo dipende dal grado e dalla durata della compressione del nervo mediano. Il medico valuterà la possibilità di tornare al lavoro o eventuali restrizioni lavorative.